bösartige Lebertumore
(Metastasen, HCC, CCC)

Typische Symptome treten leider erst sehr spät auf. Frühsymptome sind eher unspezifisch und können Gewichtsabnahme, Appetitlosigkeit, Nachtschweiß und Fieber sein. Im fortgeschrittenen Stadium kann es zu Schmerzen im rechten Oberbauch, Magen−Darmbeschwerden und auch zur Gelbsucht (Ikterus) kommen. Insofern ist es sehr wichtig, regelmäßige Nachsorgeuntersuchungen bei einer bösartigen Erkrankung durchführen zu lassen, um Metastasen frühzeitig zu erkennen und rechtzeitig behandeln zu können.

Die Diagnose erfolgt mittels bildgebender Verfahren. Dazu zählen der Ultraschall, die Computertomographie oder die Magnetresonanztomographie. Manchmal müssen auch zwei oder alle 3 Untersuchungen durchgeführt werden, um eine sichere Diagnose zu erhalten. Die genaue Lokalisation der Metastasen ist maßgeblich für die Therapieentscheidung.
Wenn der Ursprungstumor nicht bekannt ist, sondern die Leberherde der erste Hinweis auf eine bösartige Erkrankung sind, müssen verschiedene weitere Untersuchungen stattfinden. Manchmal lässt sich im Rahmen der Bildgebung ein Primärtumor darstellen. Falls auch die sogenannten Tumormarker im Blut keinen Hinweis auf den Ursprungstumor geben, kann eine Leberbiopsie (Gewebeprobe der Lebermetastase) entnommen und untersucht werden. Dies wird unter lokaler Betäubung durchgeführt.

Die Therapie hängt von mehreren Faktoren ab. Dazu zählt, welches ursprüngliche Organ vom Krebs befallen war (z.B. werden Lebermetastasen vom Dickdarmkrebs in der Regel anders behandelt als vom Lungenkrebs). Weiters ist die Lokalisation der Metastase/n entscheidend, sowie der Allgemeinzustand des Patienten und seine Begleiterkrankungen. Wir unterscheiden grob zwei Therapieansätze: die kurative Therapie verfolgt das Ziel der Heilung, eine palliative Behandlung hingegen versucht die Erkrankung hinauszuzögern, die Beschwerden zu lindern und gleichzeitig die Lebensqualität des Erkrankten zu verbessern.

Die einzig kurative Therapieoption stellt die chirurgische Entfernung der Lebermetastasen dar, wobei diese durch eine zusätzliche Chemotherapie in den letzten Jahren eine Erhöhung der Chancen auf längerfristige Heilung erfahren hat. Bei primärem Unvermögen der kompletten Entfernung der Metastasen kann versucht werden, durch Chemotherapie die Herde zu verkleinern um danach eine Leberoperation zu ermöglichen. Ist die komplette Entfernung nicht möglich stehen Chemotherapie, Immuntherapie und lokale Therapieverfahren wie die Thermoablation oder die Strahlentherapie zur Verfügung. Genauer wird auf diese Therapieoptionen im Segment „Therapien“ eingegangen.

Lebermetastasen sind Zeichen einer fortgeschrittenen Krebserkrankung. Die Prognose hängt sowohl vom Ursprungstumor ab, aber auch von der Lokalisation und Anzahl der Metastasen. Wenn Metastasen entweder schon primär resektabel waren (durch eine Leberoperation zu entfernen) oder aber auch durch Chemotherapie kleiner geworden sind und dadurch eine Operation möglich wurde ist die Prognose besser als bei einem ausgedehnten Befall, bei dem eine Operation ausgeschlossen ist.

In der westlichen Welt treten ca. 10 Fälle /Jahr pro100.000 Einwohner auf, in Afrika und Asien allerdings deutlich mehr mit ca 100 HCC−Fälle/Jahr pro 100 000 Einwohner.

Das Hepatozelluläre Karzinom entwickelt sich meist auf dem Boden einer Leberzirrhose. Die Leberzirrhose ist eine Erkrankung, bei der das gesunde Lebergewebe durch verschiedene Ursachen zerstört wird und dann durch Bindegewebe ersetzt wird. Diese kann vor allem durch eine Hepatitis−B oder C Infektion, durch chronischen langjährigen Alkoholkonsum sowie die Stoffwechselkrankheit Hämochromatose, bei der vermehrt Eisen im Gewebe gespeichert wird, entstehen.

Die primären Anzeichen sind relativ unspezifisch. Oberbauchbeschwerden, Appetitlosigkeit und Abgeschlagenheit führen den Betroffenen meist zum Arzt. Im fortgeschrittenen Stadium kommt es weiters zu Gewichtsabnahme, Aszites (Wasseransammlungen im Bauch) und einem eventuell tastbaren Tumor im rechten Oberbauch.

Um eine Abklärung durchführen zu können, sind einige Untersuchungen notwendig. Laborwerte sind nicht eindeutig diagnoseweisend. Dennoch sollte neben den Leberwerten auch der Tumormarker AFP (Alpha−Fetoprotein) bestimmt werden. Dieser kann einen ersten Hinweis geben, ist aber nicht immer erhöht.

Die Sonographie (Ultraschalluntersuchung) kann schnell und ohne Strahlenbelastung durchgeführt werden. Diese kann einen Hepatom−verdächtigen Herd ab einer Größe von ca 2−3cm nachweisen. Allerdings ist manchmal die Unterscheidung zu Zirrhoseknoten (Regeneratknoten) schwierig. Eine zusätzliche Gabe von Kontrastmittel während der Untersuchung kann oft Herde wegen der Hypervaskularisierung (gesteigerte Blutgefäßversorgung) des Tumors erkennen lassen, die in der sogenannten nativen (=ohne Kontrastmittel) Untersuchung nicht nachweisbar wären.

Erhärtet sich in dieser Untersuchung der Verdacht auf ein HCC werden weitere bildgebende Verfahren vorgeschlagen.

Die Computertomographie und die Magnetresonanztomographie, jeweils mit Kontrastmittelgabe, sind sehr aussagekräftige Verfahren. Mit Hilfe von Schichtaufnahmen kann man bei dieser Untersuchung Regeneratknoten von bösartigen Herden in der Leber unterscheiden. Ebenfalls lässt sich die genaue Lokalisation des Herdes/ der Herde feststellen und die Gefäßversorgung des Tumors. Diese Aussagen sind unabkömmlich für die weitere Therapieentscheidung.

Bei Diagnose eines HCCs wird eine Stadieneinteilung durchgeführt. Diese erfolgt Tumor spezifisch nach Okuda oder den BCLC Kriterien (Barcelona Clinical Liver cancer) bezüglich der Leberfunktion nach dem Child−Pugh Stadium. Dies erleichtert die Therapieentscheidung.

Lebertransplantation

Eine Transplantation sollte in Erwägung gezogen werden, wenn ein Herd > 5 cm oder max. 3 Herde je > 3 cm diagnostiziert werden und eine fortgeschrittene Leberzirrhose besteht. Als Kontraindikation gilt ein Alter über; 65 Jahre, eine unkontrollierte systemische Infektion (zB HIV−Infektion), eine schwere psychatrische Erkrankung sowie ein fortbestehender Alkohol− oder Drogenkonsum. Um eine Abwehrreaktion auf das Fremdorgan zu verhindern, müssen nach der Lebertransplantation lebenslang Immunsuppressiva eingenommen werden.

Leberteilentfernung (Leberresektion)

Die Leberresektion stellt wie die Transplantation einen kurativen Ansatz dar. Ziel der Operation ist es, das vom Krebs befallene Lebergewebe komplett zu entfernen. Eine Kontraindikation gegen die Operation stellt eine ausgeprägte Leberzirrhose sowie eine portale Hpertension (Pfortaderhochdruck) dar.

Perkutane Alkoholinstillation (PEI)

Diese Methode kann bei kleinen Hepatomen angewandt werden. Der Tumor wird unter Ultraschallkontrolle mit einer Nadel punktiert und anschließend höchstprozentiger Alkohol in diesen gespritzt. Dieser Vorgang kann wiederholt werden. Der Alkohol bewirkt, dass das Tumorgewebe abstirbt.

Radiofrequenzablation (RFA)

Diese Therapie ist ein modernes Verfahren, dass den Tumor „verkochen“ soll. Mittels Bildgebung (Ultraschall, Computertomographie oder Magnetresonanztomographie) wird der Tumor lokalisiert und unter Sichtkontrolle wird durch die Haut eine Nadelelektrode in den Tumor gestochen. Die Nadelspitze wird dann auf ca 110 Grad erhitzt, wodurch das Gewebe abstirbt. Im Gegensatz zur Alkoholinstillation muss dieses Verfahren nur einmal angewandt werden. Voraussetzung ist allerdings, dass der Tumor eine maximale Größe von 5cm hat. Die optimale Tumorgröße für die RFA ist ein Herd zwischen 2 und 3cm.

Transarterielle Chemoembolisation (TACE)

Bei diesem Verfahren wird vom Radiologen eine Beinarterie in der Leiste angestochen. Über diese wird ein Katheter bis zur Leberarterie vorgeschoben und die Arterie gesucht, die den Tumor mit Blut versorgt. Anschließend wird über diesen Katheter eine Chemotherapie gespritzt und unmittelbar danach wird die den Krebs versorgende Arterie mit einem Klebstoff vorübergehend verschlossen, damit der Tumor keine „Nahrung“ bekommt und das Tumorgewebe dadurch „abstirbt“. Diese Therapieoption wird bei Patienten angewandt, bei denen die oben beschriebenen Maßnahmen aufgrund des fortgeschrittenen Stadiums nicht mehr möglich sind.

Neue Therapiemöglichkeiten

Beim weit fortgeschrittenen hepatozellulären Karzinom gibt es seit kurzer Zeit erstmals ein Medikament, das einen Überlebensvorteil gegenüber keiner Therapie gezeigt hat. Dieses Medikament (Sorafenib) wird täglich eingenommen (2×2 Tabletten). Als Nebenwirkungen können u.a. trockene Haut an Händen und Füßen, Durchfall, Bluthochdruck und Müdigkeit auftreten.

bösartige Gallengangstumore lassen sich anhand ihrer Lokalisation in vier Entitäten unterteilen:

• die Tumore, die in den Ursprungszellen der Galleproduktion in der Leber entstehen = das intrahepatale cholangiozelluläre Karzinom (ICC)
• die Tumore, die am Zusammenfluss der Gallenwege des linken und rechten Hauptgallengangs (der Bifurkation) entstehen = das perihiläre CCC, der Klatskin-Tumor
• die Tumore, die im Hauptgallengang bis zu dessen Mündung im Zwölffingerdarm entstehen = das extrahepatale CCC
• die Tumore, die in der Gallenblase entstehen = das Gallenblasenkarzinom

Gallenblasenkrebs = Gallenblasenkarzinom

Das Gallenblasenkarzinom ist ein relativ seltener Tumor. Als Ursachen werden häufige Entzündungen, Gallensteine und Polypen diskutiert. Die Beschwerden treten meist sehr spät auf und deswegen werden die Gallenblasentumore oft erst in fortgeschrittenem Stadium diagnostiziert. Zu den Beschwerden gehören unspezifische Oberbauchschmerzen sowie Gewichtsverlust. Ein Ultraschall gibt meist den ersten Verdacht, zur weiteren Abklärung sind allerdings genauere Bild gebende Verfahren wie Computertomographie oder Magnetresonanztomographie notwendig. Die Therapie ist die vollständige Entfernung des Tumors inklusive der zusätzlich befallenen Strukturen. Oft wird bei der Entfernung des Gallenblasentumors auch ein Teil der Leber mit entfernt. Ist eine Operation aufgrund des fortgeschrittenen Stadiums nicht mehr möglich, sollte vorerst ein guter Abfluss der Galle sichergestellt werden (mittels ERCP). Anschließend kann eine Chemotherapie eingeleitet werden, wobei diese leider nur selten zur Heilung beitragen kann, aber eine Symptomlinderung und eine Lebensverlängerung herbeiführen kann.

Cholangiozelluläres Karzinom=Gallengangskarzinom

Ein Gallengangskarzinom ist ein Krebs, der von den Gallengängen, entweder in der Leber oder außerhalb dieser, ausgeht. Gehäuft treten diese Tumore nach langwierigen Entzündungen der Gallenwege auf. Tumore, die im Bereich der Einmündung des Hauptgallenganges in den Dünndarm (Duodenum) liegen, führen aufgrund des gehinderten Galleabflusses (durch den Tumor) relativ rasch zur Gelbsucht und können somit eher entdeckt werden als Tumore, die in den Gallengängen in der Leber entstehen. Bei Verdacht sollte neben einem Ultraschall auch unbedingt eine Computertomographie bzw eine spezielle Magnetresonanztomographie durchgeführt werden, um das Ausmaß der Erkrankung festzustellen. Die Therapie der Wahl stellt eine Operation dar, solange der Tumor nicht zu weit fortgeschritten oder metastasiert ist. Ist eine Operation nicht möglich, muss versucht werden, den Galleabfluss zu gewährleisten. Dies kann mittels ERCP erfolgen. Dabei kann ein Stent (kleines Gittergerüst in Röhrchenform aus Metall oder Kunststoff.) eingebracht werden. Anschließend kann, bei gutem Allgemeinzustand, eine Chemotherapie durchgeführt werden. In seltenen Fällen führt diese zur Verkleinerung und kann somit eine Operation möglich machen.

Klatskin−Tumor

Der Klatskin−Tumor ist ebenfalls ein Gallengangskrebs. Dieser hat seine Besonderheit durch die unmittelbare Lage am Zusammenfluss des rechten und linken extrahepatalen (außerhalb der Leber) Gallenganges. Diese Verbindungsstelle liegt lebernahe. Die ersten Symptome treten oft erst verspätet auf und sind durch eine Gelbsucht gekennzeichnet. Durch die Nachbarschaft zu wichtigen Lebergefäßen ist deren Mitbetroffenheit in der Abklärung auszuschließen, um eine operative Sanierung zu ermöglichen. Auch bei dieser Lokalisation des Tumors muss eine Galleableitung bzw Durchgängigkeit der Gallenwege gewährleistet sein (bei Inoperabilität), um eine Chemotherapie durchführen zu können.

Das Hauptsymptom beim Sitz in den Hauptgallengängen ist die schmerzlose Gelbsucht (Ikterus), beim intrahepatalen CCC ist es zumeist ein Zufallsbefund im Rahmen eines Routine Ultraschalls oder einer CT; das Gallblasenkarzinom macht erst verspätet Symptome entweder durch Druck auf den Hauptgallengang (und dadurch verursachten Ikterus) oder den tastbaren Tumor im rechten Oberbauch.

Diese ist wieder von der Lokalisation abhängig; das intrahepatale CCC hat ein typisches Bild im CT oder MR, der Tumor im Hauptgallengang kann oft vor allem im Frühstadium erst im Rahmen einer operativen Exploration diagnostiziert werden, das Gallenblasenca wird entweder im Rahmen der feingewerblichen Aufarbeitung einer unter der Annahme des Gallensteinleidens entfernten Gallenblase diagnostiziert oder durch das typische Bild eines die Gallenblase umgebenden Tumors im Rahmen einer CT oder MR.

diese richtet sich nach dem Ursprungsort; primär ist die operative Entfernung anzustreben, die mitunter eine grosse Leberresektion beinhaltet, die unbedingt an einem Zentrum statt finden sollte; dabei gilt es auch zu entscheiden, ob eine präOP Gallenwegsableitung durchgeführt werden muss bzw ob der zu erhaltende Leberteil durch eine interventionell radiologische Methode vergrößert werden muss, um nach der Operation ausreichend funktionelle Leberreserve zu erhalten. Ist die operative Entfernung aufgrund des fortgeschrittenen Stadiums (lokale Inoperabilität oder Metastasen) nicht möglich, ist die systemische Chemotherapie die Therapie der ersten Wahl. Wegen des relativ seltenen Auftreten von CCCs ist ie Erforschung von individualisierten Therapieverfahren noch Teil einer Vielzahl von Studien.

Ist eine operative Sanierung möglich ist die Prognose gut. Abhängig ist diese von spezifischen Tumorcharakteristika wie zB dem Lymphknotenstatus, oder anderen spezifischen feingeweblichen Untersuchungen, die nach der Operation im Rahmen eines Tumorboards besprochen werden müssen. Bisher gab es bzgl einer Nachbehandlung keine spezifischen Empfehlungen, gerade eben konnte aber in einer grossen englischen Studie gezeigt werden, dass Patienten von einer Chemotherapie in Tablettenform hinsichtlich ihres Überlebens profitieren.