Galle / Gallenblase / Gallengänge

Die Galle und der Verlauf der Gallenwege

Die Galle ist eine Flüssigkeit, die in der Leber gebildet wird. Als Reservoir (Speicher) dient die Gallenblase, um bei Mahlzeiten Galle über die Gallengänge in den Zwölffingerdarm (Duodenum) abzugeben. Die Farbe der Galle wechselt je nach Anteil der hauptsächlichen Farbstoffe Bilirubin und Biliverdin von gelblich bis grünlich bzw bei starker Eindickung auch bräunlich. Täglich wird ungefähr ein Liter in der Leber gebildet.

Die Galle löst (emulgiert), wenn sie einmal in den Darm gelangt ist, die Fette im Nahrungsbrei so, dass sie verdaut werden können. Die Fettverdauung ist die zentrale Aufgabe der Gallenflüssigkeit. Nach der Verdauung der Fette wird die Gallenflüssigkeit wieder über den Darm in die Leber zurückgeleitet. Nur ca. 4 Prozent werden über den Stuhl ausgeschieden.

Als Gallengang bezeichnet man die Wege, die die Gallenflüssigkeit transportieren. Man unterscheidet die Gallengänge in der Leber (intrahepatische Gallengänge) und die, die außerhalb der Leber verlaufen (extrahepatische Gallengänge).

Die intrahepatischen Gallengänge beginnen zwischen den Leberzellen ohne eigene Wand (Gallenkapillaren), die sich dann zu größeren Gängen zwischen den Leberläppchen zusammenschließen (interlobärer Gallengang).

Die Galle und der Verlauf der Gallenwege

Aus dem rechten und linken Leberlappen tritt dann je ein Gallengang aus (Ductus hepaticus dexter und sinister), die sich zum Ductus hepaticus communis vereinigen. Dieser ist bereits ein extrahepatischer Gallengang. Der Gang, der von der Gallenblase in den Ductus hepaticus communis mündet, wird Ductus cysticus genannt. Diese Vereinigung des Leber− und Gallenblasengangs nennt man Ductus choledochus. Dieser zieht dann zum Zwölffingerdarm und mündet dort gemeinsam mit dem Gang der Bauchspeicheldrüse (Ductus pancreaticus). Die Einmündungsstelle wird Papilla duodeni major genannt.

Die Gallenblase ist ein Hohlorgan, das, wie bereits oben erwähnt, zur Speicherung und Eindickung der Galle dient, die in der Leber produziert wird, und liegt an der Unterseite der Leber. Die Gallenblase ist ca 6−10cm lang und ca 4cm breit. Diese kann ca 50ml der Gallenflüssigkeit fassen. Durch Entzug von Wasser kann die Galle noch weiter eingedickt werden. Durch Kontraktionen der Gallenblase wird die Galle über den Ductus cysticus in den Ductus hepaticus communis und somit zum Zwölffingerdarm gepresst.

Untersuchungsmöglichkeiten:

Zur Untersuchung von Gallenblase und Gallenwegen stehen mehrere Möglichkeiten zur Verfügung:

1. Klinisch

Eine gesunde Gallenblase ist nicht tastbar (palpabel). Bei einer Entzündung kann es allerdings zu einer Druckempfindlichkeit im Bereich des Rippenbogens beim Einatmen kommen (Murphy−Zeichen).

Ultraschallbild mit Gallenstein

2. Sonographie

Die häufigste bildgebende Untersuchungsmethode. Diese ermöglicht die Beurteilung der Gallenblase, des Gallenblasenbettes und die Weite der Gallengänge (intra− und extrahepatische Gallengänge). Für diese Untersuchung muss man unbedingt nüchtern sein, da sonst der gasgefüllt Darm die "Sicht" nimmt. Weiters gelten erschwerte Untersuchungsbedingungen bei adipösen (fettleibigen) Patienten.

Ultraschallbild: Gallenblase mit Stein

3. Computertomographie / Magnetresonanztomographie

Bei unklarem Sonographiebefund wird meist eine weitere Bildgebung vorgeschlagen. Diese Untersuchungsmethoden werden vor allem bei Verdacht auf einen Gallenblasentumor eingesetzt, da sich die Ausbreitung des Tumors gut darstellen lässt.

Ultraschallbild mit Gallenstein

4. ERCP (Endoskopisch−Retrograde Cholangio−Pankreaticographie)

Bei dieser Untersuchung wird mittels Endoskop Kontrasmittel direkt in die Papilla duodeni major, die Mündung des Gallengangsystems in den Zwölffingerdarm, gespritzt. Die ERCP erlaubt somit die Direktdarstellung der Gallengänge und beinhaltet auch die Möglichkeit eines gleichzeitigen therapeutischen Eingriffes (zB Steinextraktion). Die Untersuchung wir mit einer Kurznarkose durchgeführt.

Abb.: Drei von Kontrastmittel umspülte Gallengangssteine. Endoskop im Zwölffingerdarm. © M.Thalhammer

5. PTCD (Perkutane transhepatische Cholangio−Choledochographie)

Bei dieser Untersuchung wird das Kontrastmittel durch die Haut (perkutan) mittels einer Punktion in die Leber eingebracht.

MRCP mit Gallensteinen

6. Intravenöse Cholezysto−Cholangiographie ("iv−Galle"); MRCP

Diese Untersuchungsmethode kann zur präoperativen Diagnostik bei geplanter laparoskopischer Cholezystektomie (Entfernung der Gallenblase mittels "Knopflochchirurgie") eingesetzt werden. Nach Verabreichung eines Kontrastmittels in die Vene (intravenös) werden der Ductus hepaticus und choledochus (Gallengänge) sowie die Gallenblase mit dem Ductus cysticus mit seiner Einmündung in den Ductus choledochus dargestellt.

Diese Methode ist zum Großteil durch die Darstellung der Gallenwege mittels Magnetresonanztomographie (MRCP) abgelöst worden.

MRCP−Aufnahme der Gallenwege mit Gallenstein (Pfeil)

Erkrankungen der Gallenwege / Gallenblase

Gutartige Erkrankungen

Gallensteine

Gallensteine

Gallensteine bestehen in 90% Prozent aller Fälle aus einer Kombination von Cholesterin und Gallensäure. Fettreiche Ernährung führt zur Erhöhung des Cholesterinspiegels (Hypercholesterinämie) und stört damit das sensible Gleichgewicht in der Gallenflüssigkeit, in welcher sich das Blutcholesterin sammelt, das durch Gallensäure flüssig gehalten wird. Bei zuviel Cholesterin und zuwenig Gallensäure kann es dann zu Steinen zusammenklumpen. Zu wenig Gallensäure kann zB beim Morbus Crohn vorhanden sein, da diese durch unzureichende Resorption (Wiederaufnahme) beim enterohepatischen Kreislauf verloren geht. Die Größe der Steine kann von wenigen Millimetern bis zu einigen Zentimetern reichen. Viele kleine Steine bilden den sogenannten "Gries". Die Gallensteine entstehen hauptsächlich in der Gallenblase, können aber auch in den Gallengängen entstehen (zusammenfassend als Cholelithiasis bezeichnet).

Nur ungefähr 20−30% aller Gallensteine verursachen Beschwerden, wobei Frauen 3 Mal häufiger betroffen sind als Männer. Durch Kontraktionen der Gallenblase können Gallensteine in den Gallengang gelangen, wo sie starke, krampfartige Oberbauchschmerzen (Gallenkolik) auslösen, da die Gallenflüssigkeit nicht in Richtung Zwölffingerdarm abließen kann.

Komplikationen:

"Gelbsucht" durch Gallensteine:Wenn ein Gallenstein die Ausscheidung der Galle über längere Zeit verhindert, tritt eine "Gelbsucht" auf. Zu erkennen ist dies an den "gelben" Augen, hellem Stuhl und dunklem Urin. Durch den Stau in den Gallengängen kann es auch zusätzlich zu einer Entzündung der Gallengänge kommen, die mit Fieber und Schüttelfrost einhergehen kann.

Gallenblasenentzündung (Cholezystitis): Zur Entzündung der Gallenblase kann es aufgrund von Reizung der Gallenblasenwand durch Steine kommen. Diese kann chronisch oder akut sein. Die Symptome ähneln denen einer Gallenkolik und können von hohem Fieber begleitet werden. Die Ursache hierfür ist vor allem eine bakterielle Infektion. Die Entzündung kann auch auf die Leber übergreifen und dort einen Leberabszess verursachen.

Als schwerwiegende Komplikation kann es zu einer Gallenblasenperforation (Gallenblasendurchbruch) kommen. Dabei entleert sich die Gallenflüssigkeit in die freie Bauchhöhle und kann somit zu einer schweren Entzündung des gesamten Bauchraumes führen (Peritonitis=Bauchfellentzündung).

Wiederkehrende Gallenblasenentzündungen können das Risiko erhöhen, an Gallenblasenkrebs zu erkranken.

Therapie:

Bei symptomlosen Gallensteinen (beschwerdefrei) wird heutzutage nicht automatisch operiert. Es sollte allerdings eine Umstellung der Lebensgewohnheiten erfolgen. Dies betrifft vor allem die Ernährung. Lebensmittel mit hohem Gehalt an Fetten sollten vermieden werden. Da auch Übergewicht eine häufige Ursache für Gallensteine ist, sollte man mittels fettarmer, ausgewogener Kost mit hohem Ballaststoffanteil abnehmen. Weiters ist eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr, die dem Auskristallisieren der Gallenbestandteile vorbeugen soll, zu beachten. Es empfiehlt sich auch regelmäßige sportliche Betätigung durchzuführen.

Gallenkolik: Bei einer Gallenkolik werden Analgetika (Schmerzmittel) und Spasmolytika (krampflösende Mittel) verabreicht. Bei mehrmaligen Gallenkoliken sollte eine Operation geplant werden.

Gallenblasenentzündung (Cholezystitis), akut: unbedingt stationäre Aufnahme. Die Behandlung erfolgt primär konservativ: Bettruhe, Spasmolytika (krampflösende Mittel), schmerzstillende Mittel, tägliche Bestimmung der Leukozytenzahl und klinische Untersuchung des Bauches sowie Antibiotika. Bestehen weiterhin Beschwerden sollte eine Operation durchgeführt werden. Eine Operation ist allerdings am komplikationsärmsten im entzündungsfreien Intervall. Eine Gallenblasenoperation (Cholezystektomie) wird heute meist mittels Laparoskopie (Knopflochchirurgie) durchgeführt.

Gelbsucht, die durch Steine verursacht ist: stationäre Aufnahme erforderlich. Wenn eine Infektion vorliegt, müssen Antibiotika verabreicht werden. Mittels ERCP (endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikographie) kann versucht werden, die Steine zu entfernen. Dieser Eingriff wird mittels Kurznarkose durchgeführt und ist risikoarm.

Cholangitis

Eine Cholangitis ist eine Entzündung der Gallengänge. Diese kann durch verschiedene Ursachen ausgelöst werden wie zb durch Gallensteine, Stenosen (Engstellen), Tumore oder auch Parasitenbefall. Grob unterteilt man in die eitrige bakterielle Cholangitis und in die nicht−eitrige Cholangitis (PBC, PSC und autoimmune Cholangitis)

Akut eitrige Cholangitis: Diese entsteht durch eine Infektion mittels Bakterien. Die Erreger können mittels Gallekultur (über ERCP gewonnen) oft nachgewiesen werden, aber auch in der Blutkultur können sich Erreger nachweisen lassen. Die klassischen Symptome sind Fieber, Ikterus (Gelbsucht) und Oberbauchschmerzen und werden unter dem Begriff "Charcot−Trias" zusammengefasst. Sie treten bei ungefähr 70% der Patienten auf. Die Therapie besteht in der Gabe von Antibiotika sowie das Wiederherstellen des "normalen" Galleabflusses, meist mittels ERCP.

Die Primär Sklerosierende Cholangitis (PSC) ist eine chronische Entzündung der Gallengänge in− und/oder außerhalb der Leber und führt zu einer Fibrosierung (Verhärtung) der Gallenwege und damit einer Verengung dieser. Häufig ist sie mit entzündlichen Darmerkrankungen wie zB der Colitis ulcerosa assoziiert. Die Therapie wird mittels des Medikaments Urodesoxycholsäure und event. ERCP durchgeführt, in sehr fortgeschrittenen Fällen kann eine Lebertransplantation notwendig sein. Weiters besteht ein leicht erhöhtes Risiko an einem Gallengangskarzinom zu erkranken.

Die Primär Biliäre Zirrhose (PBC) ist eine seltene Autoimmunerkrankung der Leber und tritt zu 95% bei Frauen auf. Die Entzündung beginnt in den kleinen Gallengängen und kann dann auf das gesamt Lebergewebe übergreifen und somit zu einer Zirrhose führen. Häufige Symptome sind Juckreiz, Ikterus, erhöhtes Cholesterin und Müdigkeit. Die Therapie beinhaltet das Medikament Urodesoxycholsäure sowie, in weit fortgeschrittenem Stadium, die Lebertransplantation.

Bösartige Erkrankungen

Gallenblasenkrebs = Gallenblasenkarzinom

Das Gallenblasenkarzinom ist ein relativ seltener Tumor. Als Ursachen werden häufige Entzündungen, Gallensteine und Polypen diskutiert. Die Beschwerden treten meist sehr spät auf und deswegen werden die Gallenblasentumore oft erst in fortgeschrittenem Stadium diagnostiziert. Zu den Beschwerden gehören unspezifische Oberbauchschmerzen sowie Gewichtsverlust. Ein Ultraschall gibt meist den ersten Verdacht, zur weiteren Abklärung sind allerdings genauere Bild gebende Verfahren wie Computertomographie oder Magnetresonanztomographie notwendig. Die Therapie ist die vollständige Entfernung des Tumors inklusive der zusätzlich befallenen Strukturen. Oft wird bei der Entfernung des Gallenblasentumors auch ein Teil der Leber mit entfernt. Ist eine Operation aufgrund des fortgeschrittenen Stadiums nicht mehr möglich, sollte vorerst ein guter Abfluss der Galle sichergestellt werden (mittels ERCP). Anschließend kann eine Chemotherapie eingeleitet werden, wobei diese leider nur selten zur Heilung beitragen kann, aber eine Symptomlinderung und eine Lebensverlängerung herbeiführen kann.

Cholangiozelluläres Karzinom=Gallengangskarzinom

Ein Gallengangskarzinom ist ein Krebs, der von den Gallengängen, entweder in der Leber oder außerhalb dieser, ausgeht. Gehäuft treten diese Tumore nach langwierigen Entzündungen der Gallenwege auf. Tumore, die im Bereich der Einmündung des Hauptgallenganges in den Dünndarm (Duodenum) liegen, führen aufgrund des gehinderten Galleabflusses (durch den Tumor) relativ rasch zur Gelbsucht und können somit eher entdeckt werden als Tumore, die in den Gallengängen in der Leber entstehen. Bei Verdacht sollte neben einem Ultraschall auch unbedingt eine Computertomographie bzw eine spezielle Magnetresonanztomographie durchgeführt werden, um das Ausmaß der Erkrankung festzustellen. Die Therapie der Wahl stellt eine Operation dar, solange der Tumor nicht zu weit fortgeschritten oder metastasiert ist. Ist eine Operation nicht möglich, muss versucht werden, den Galleabfluss zu gewährleisten. Dies kann mittels ERCP erfolgen. Dabei kann ein Stent (kleines Gittergerüst in Röhrchenform aus Metall oder Kunststoff.) eingebracht werden. Anschließend kann, bei gutem Allgemeinzustand, eine Chemotherapie durchgeführt werden. In seltenen Fällen führt diese zur Verkleinerung und kann somit eine Operation möglich machen.

Klatskin−Tumor

Der Klatskin−Tumor ist ebenfalls ein Gallengangskrebs. Dieser hat seine Besonderheit durch die unmittelbare Lage am Zusammenfluss des rechten und linken extrahepatalen (außerhalb der Leber) Gallenganges. Diese Verbindungsstelle liegt lebernahe. Die ersten Symptome treten oft erst verspätet auf und sind durch eine Gelbsucht gekennzeichnet. Durch die Nachbarschaft zu wichtigen Lebergefäßen ist deren Mitbetroffenheit in der Abklärung auszuschließen, um eine operative Sanierung zu ermöglichen. Auch bei dieser Lokalisation des Tumors muss eine Galleableitung bzw Durchgängigkeit der Gallenwege gewährleistet sein (bei Inoperabilität), um eine Chemotherapie durchführen zu können.

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