Dickdarmkrebs = Kolonkarzinom

Der Dickdarmkrebs stellt die zweithäufigste Krebserkrankung der Frau (nach dem Brustkrebs) sowie die dritthäufigste Krebserkrankung des Mannes (nach Lungen− und Prostatakrebs) dar.

Pathogenese / Risikofaktoren

Meist entwickelt sich der Darmkrebs über gutartige Vorstufen, die Dickdarmadenome (sog. Polypen= gutartige Schleimhautwucherungen). Für die Entartung zum bösartigen Tumor bedarf es mehrerer Veränderungen. Das Modell der Entwicklung von gutartigen Vorstufen zum bösartigen Tumor nennt man Adenom−Karzinom−Sequenz nach Vogelsang. Anhand dieser zeigen sich 3 Faktoren, von denen abhängt, ob sich aus einem gutartigen Adenom ein Karzinom entwickelt: 1) die Größe 2) der histologische Typ (es gibt 3 Arten von Adenomen: tubuläre, tubulovillöse und villöse Adenome; tubuläre haben das geringste Risiko, villöse das höchste Risiko zu entarten) 3) Grad der Entdifferenzierung (Dysplasie).

Adenom − Karzinom − Sequenz

Adenom − Karzinom − Sequenz

Für die Entstehung werden auch zunehmend Ernährungsgewohnheiten verantwortlich gemacht. Es besteht ein eindeutiger Zusammenhang von Ernährungsgewohnheiten und Inzidenz des Dickdarmkrebses.
Durch Fette und Fleisch (vor allem rotes Fleisch wie Schwein, Rind) wird das Erkrankungsrisiko erhöht. Positiv hingegen scheint der Verzehr von Fisch zu sein. Das zunehmende Alter, Übergewicht (Adipositas) und Bewegungsmangel sowie Nikotin− und Alkoholkonsum werden zu den Dickdarmkrebs begünstigenden Faktoren gezählt.

Krankheiten mit erhöhtem Dickdarmkrebsrisiko:
Ein deutlich erhöhtes Risiko (fakultative Präkanzerose) besteht bei Colitis ulcerosa (insbesondere bei Befall des gesamten Dickdarms) und bei Morbus Crohn (beides sind entzündliche Darmerkrankungen).
Ca 1% der Kolonkarzinome sind durch die familiäre Polyposis coli (FAP) verursacht. In diesen Fällen kommt es durch den Verlust eines Gens zur Entstehung von bis zu tausend Polypen im Dickdarm, die bösartige entarten können.
Je nach Ausdehnung wird somit schon in jungen Jahren oft eine prophylaktische (vorbeugende) Kolektomie (Dickdarm−entfernung) empfohlen.

Weitere genetische Prädispositionen, die mit einem erhöhten Krebsrisiko einhergehen, sind das Gardner−, Peutz−Jeghers,Turcot− und das hereditäre nicht−polypöse Kolorektalkarzinom (HNPCC). Das HNPCC ist nicht nur für die Entstehung vom Kolonkarzinom, sondern auch anderer Tumore wie dem Ovarialkarzinom (Eierstockkrebs), dem Mammakarzinom (Brustkrebs) sowie dem Gebärmutterkrebs verantwortlich.
90% der Dickdarmkarzinome sind Adenokarzinome, d.h. diese gehen von den Drüsen der Dickdarmschleimhaut hervor. Wenn die Tumore besonders viel Schleim bilden nennt man sie schleimbildende (muzinöse) Adenokarzinome (5−10%). In 1% der Fälle wird ein so genanntes Siegelringkarzinom diagnostiziert, welches im Mikroskop durch eine Schleimansammlung in der Zelle wie ein Siegelring aussieht.

Lokalisation

Der Dickdarm besteht aus einem aufsteigenden Teil (Colon ascendens), einem "Querteil" =Querkolon (Colon transversum), aus einem absteigenden Teil (Colon descendens) sowie aus Sigma und Rektum (Mastdarm).

Querschnitt Darm

Die Lokalisation der Karzinome ist unterschiedlich: Der Großteil der bösartigen Darmtumore findet sich im Rektum und Sigma, gefolgt vom Zökum (Übergang von Dünn− in den Dickdarm) und der Rest verteilt sich gleichmäßig auf Colon ascendens, descendens und transversum. Viele Rektumkarzinome sitzen so nahe dem Schließmuskel, dass er bei einer digitalen Untersuchung (=Untersuchung mit dem Finger) getastet werden kann.

Symptome

Das Kolonkarzinom kann zu Beginn ohne Symptome bleiben und entwickelt erst im weiteren Verlauf klassische Symptome. Klassische Symptome sind Stuhlunregelmäßigkeiten, d.h. es kann abwechselnd zu Durchfall (Diarrhoe) und Verstopfung (Obstipation) kommen, sowie Blut im Stuhl. Dieses wird durch eine Geschwürbildung (Ulceration) der Tumoroberfläche verursacht. Das Blut kann dabei sichtbar auf dem Stuhl aufgelagert sein (dadurch wird es oft als harmlose Hämorrhoidenblutung fehl interpretiert) oder auch mit dem Stuhl vermischt sein (sogenanntes okkultes/verstecktes Blut).

Weitere Symptome können Müdigkeit und Leistungseinbuße sein, da es durch den Blutverlust zu einer Blutarmut (Anämie) kommen kann. Wenn der Darmkrebs bereits so groß ist, dass er eine Behinderung der Darmpassage verursacht, kommt es zum Auftreten eines Darmverschlusses (Ileus), den man mit einer Notoperation behandeln muss.

Wenn der Dickdarmkrebs bereits Tumorabsiedelungen (Metastasen) in der Leber verursacht hat, kann es zu Schmerzen im rechten Oberbauch sowie zum Auftreten eines Ikterus (Gelbsucht) kommen. Bei Tumorabsiedelungen am Bauchfell kann auch Bauchwasser (Aszites) auftreten.

Die Tumorausbreitung kann über verschiedene Mechanismen erfolgen:

Die Tumorzellen können sich über die Lymphbahn (lymphogene Metastasierung) ausbreiten. Da die Lymphgefäße überall im Körper Lymphflüssigkeit abtransportieren, sind diese auch in der Nähe des Kolonkarzinom. Entlang der Lymphgefäße liegen zahlreiche Lymphknoten, wo sich die Tumorzellen festsetzen und vermehren können. Passiert dies, spricht man von sogenannten Lymphknotenmetastasen.

Der zweite Weg der Metastasierung kann über die Blutgefäße erfolgen. Die erste Station ist meist die Leber, wo die Krebszellen, wenn sie sich festsetzen und vermehren, zu Lebermetastasen wachsen können. Aber auch die Lunge kann bei im Mastdarm sitzenden Karzinomen die erste Station sein, wo Metastasen gebildet werden können. Bei fortschreitender Erkrankung kann durch das Blutgefäßsystem jedes Organ betroffen werden. Eine weitere Möglichkeit der Tumorausbreitung besteht durch das direkt Organ überschreitende Wachstum (per continuitatem). Dies bedeutet, dass der Darmkrebs auf die ihm benachbarten Organe wie z.B. die Gebärmutter, die Eierstöcke, die Prostata oder auch die Blase übergreifen kann.

Diagnose

Zu Beginn bestehen die Erhebung der Anamnese (Krankengeschichte), eine allgemein körperliche Untersuchung sowie die rektal−digitale Untersuchung. Ein Hämoccult−Test (Test auf verstecktes Blut im Stuhl) ist eine schnelle und kostengünstige Untersuchung, die ebenfalls durchgeführt werden sollte.
Bei Verdacht auf ein Dickdarmkarzinom wird zur weiteren Abklärung eine Dickdarmspiegelung (Koloskopie) durchgeführt. Diese stellt nicht nur ein diagnostisches Mittel dar, sondern es kann auch während der Untersuchung eine Gewinnung von Material zur Diagnosesicherung (Biopsie) sowie auch ein therapeutischer Eingriff durch das Abtragen von Polypen durchgeführt werden.

Bei Diagnose eines Tumors müssen weitere Untersuchungen zur genauen Stadieneinteilung (Tumorstaging) eingeleitet werden.
Heutzutage ist die früher übliche Sonographie (Ultraschall) und das Lungenröntgen durch die wesentlich genauere Computertomographie abgelöst worden. Diese kann in Schichtbildern, die in Millimeterabständen entstehen, eventuelle Metastasen (Lymphknoten sowie Organmetastasen) zeigen. Sollte der Tumor im Rektum (Enddarm) sitzen, muss zur genauen Infiltrationstiefe (T−Stadium) auch eine Magnetresonanz des Beckens durchgeführt werden. Weiters gehört zum kompletten Staging die Bestimmung der sogenannten Tumormarker im Blut bestimmt werden. Diese sind das CEA sowie das CA 19−9. Tumormarker müssen bei Vorliegen eines Tumors nicht positiv (= über einem bestimmten Wert) sein, falls doch, bedient man sich ihrer als Verlaufskontrolle. Präoperativ erhöhte Tumormarker müssen etwa 4 Wochen nach erfolgter radikaler Operation (Entfernung des gesamten Tumors) in den Normbereich abfallen.

Stadieneinteilung

Durch die oben beschriebene Diagnostik wird das Tumorstadium festgelegt. Dies ist für die Therapieentscheidung unabkömmlich. Eine exakte Beurteilung gelingt oft erst nach erfolgter Operation, wenn der Pathologe das Präparat untersucht hat.

Im Jahre 1997 wurde die lange Zeit übliche Klassifikation nach Dukes durch die TNM−Einteilung der UICC abgelöst. Das T steht für die Ausdehnung des Primärtumors, das N beschreibt einen eventuellen Lymphknotenbefall und das M gibt Auskunft über das Vorhandensein von Fernmetastasen. Steht ein "x" nach T, N oder M, bedeutet dies, dass bislang kein Tumor (Primum oder Lymphknoten oder Fernmetastase) nachgewiesen wurde. Steht vor T, N oder M ein "p" wurde das Tumorstadium nicht nur anhand von klinischen und radiologischen Kriterien festgesetzt, sondern auch durch den Pathologen bestimmt. Steht ein "y" davor heißt dies, dass der Patient zuvor bestrahlt wurde. Weiters ist im Staging auch ein "G" zu finden, dieses steht für "Grading" und gibt den Differenzierungsgrad an. 2 weitere Buchstaben befinden sich seit neuestem im Pathologiebefund: Das "L", welches für Lymphgefäßinvasion spricht sowie das "V", das für "Vessel" (=Gefäß) steht und bedeutet, dass eine Gefäßinvasion des Tumors vorliegt.

TNM−Klassifikation

T1Infiltration der Tela submucos
T2Infiltration der Tunica muscularis
T3Infiltration der Subserosa
T4Infiltration von Nachbarorganen oder des Bauchfells
N1Metastasen in ein bis drei perikolischen (perirektalen) Lymphknoten
N2Metastasen in mehr als drei perikolischen (perirektalen) Lymphknoten
M1Fernmetastasen

UICC−Klassifikation

Stadium IaBeschränkung der Tumorinfiltration auf die Mukosa und Tela submucosa (Dukes A)
Stadium IbBeschränkung der Tumorinfiltration bis in die Tunica muscularis propria (Dukes A)
Stadium IIT3 oder T4 ohne Lymphknotenmetastasierung (Dukes B)
Stadium IIILymphknotenmetastasierung (Dukes C)
Stadium IVFernmetastasen (Dukes D)

Therapie

Die Therapie richtet sich nach der Tumorlokalisation und anhand des Tumorstadiums. Wenn das Staging Fernmetastasen ausgeschlossen hat und aufgrund des Lokalbefundes eine radikale Tumorentfernung möglich ist, sollte unbedingt eine operative Resektion (=Operation) des Primärtumors mit Entfernung des zugehörigen Lymphabflußgebietes erfolgen.
Die Operation kann offen oder laparoskopisch (Knopflochchirurgie) erfolgen. Beim Rektumkarzinom sollte die Operation unbedingt durch einen Spezialisten erfolgen, da eine spezifische Operationstechnik in der Nähe des Schließmuskels notwendig ist. Präoperativ sollte eine Strahlentherapie bzw eine kombinierte Radiochemotherapie (= Strahlen− und Chemotherapie) erfolgen. Dadurch kann die Möglichkeit einer sphinktererhaltende (=Schließmuskelerhaltende) Operation erhöht werden, als auch die Gefahr eines Rezidivs (=Wiederauftreten des Tumors) verringert werden.

Sollte in der Histologie ein Lymphknotenbefall festgestellt werden, ist eine postoperative Chemotherapie (=adjuvante) Chemotherapie notwendig, um das Risiko eines Rezidivs zu minimieren. Heutzutage wird dafür meist eine Kombination von zwei verschiedenen Zytostatika (Chemotherapeutika) verwendet. Die Therapie erstreckt sich über 6 Monate. Bei Patienten im Stadium II (d.h. ohne Lymphknotenbefall) wird nur bei bestimmten Risikofaktoren (Operation bei Darmverschluss, Tumorperforation, Entdifferenzierung (G3) des Tumors, zu wenig Lymphknoten entfernt (< 12) oder Lymphgefäß− bzw Gefäßinvasion) eine Chemotherapie durchgeführt.

Bei Vorliegen von Fernmetastasen kann durch die Gabe einer sogenannten palliativen Chemotherapie eine Lebensverlängerung sowie Verbesserung der Lebensqualität erzielt werden. Durch die heutzutage deutlich verbesserten Krebsmedikamente wie z.B der monoklonale Antikörper gegen VEGF (= vascular endothelial growth factor), Bevacizumab, oder auch der Antikörper gegen EGFR (epidermal growth factor receptor), Cetuximab und Panitumumab, die in Kombination mit Chemotherapie verabreicht werden, kann das palliative Tumorstadium durch Verkleinerung der Metastasen durchaus in ein operables Stadium "umgewandelt" werden. Sobald eine Operation der Metastasen möglich wird, sollte diese von einem Spezialisten durchgeführt werden. Bei bereits primär resektablen Metastasen (= operabel) sollte ebenfalls vor einer Operation eine Chemotherapie über einen kurzen Zeitraum verabreicht werden, um das Ansprechen auf Chemotherapie zu evaluieren, da nur sensible (= auf Chemotherapie ansprechende) Tumore operiert werden sollten.

Nachsorge

Ziel der Nachsorge ist es, ein eventuelles Rezidiv bzw Fernmetastasen frühzeitig zu erkennen und eine entsprechende Therapie umgehen einleiten zu können. Die regelmäßige Nachsorge ist auch bei subjektivem Wohlbefinden unbedingt notwendig, da sowohl ein Lokalrezidiv als auch Metastasen zum Zeitpunkt der Diagnose im Rahmen der Nachsorge keine Symptome verursachen.

Vor allem in den ersten 2 postoperativen Jahren sollte eine engmaschige regelmäßige Nachsorge durchgeführt werden, da in diesem Zeitraum 90% der Lokalrezidive und Fernmetastasen auftreten. In diesen ersten 2 Jahren sollte die Untersuchung alle 3 Monate durchgeführt werden. Die Untersuchung beinhaltet eine klinische Kontrolle sowie die Kontrolle der Blutwerte inklusive Tumormarker. Alle 3−6 Monate ist zusätzlich eine Bildgebung notwendig, die am besten eine Computertomographie aber zumindest ein Lungenröntgen und einen Ultraschall des Bauches beinhaltet. Auch eine Dickdarmspiegelung sollte regelmäßig erfolgen, erstmalig ein Jahr nach Operation.

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